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营业执照编号

生产许可证编号

企业性质

经 营 范 围

职工总数

生产人员

经营人员

管理人员

注册资金(万元)

资产总值(万元)

固定资产净值(万元)

年营业额(万元)

年利税总额(万元)

销售主要产品

(可附表)

产 品 名 称

产品包装形式及规格

产品质量认证情况

产品获得荣誉情况

对本会工作有何要求和建议

拟申请本会何种职务

□副会长     □常务理事    □理事    □会员单位

企业负责人签字（盖章）：

年　　月　　日

公司盖章：

年　　月　　日